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Diabetes Mellitus Gestacional

Aspectos relevantes das recomendações diagnósticas.

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. É o problema metabólico mais comum na gestação, com prevalência em 3 a 25%, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. A incidência de DMG tem aumentado em paralelo com o aumento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e da obesidade na população feminina. Na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se avaliar as mulheres quanto a presença de DM prévio, não diagnosticado. O DMG caracteriza-se como importante fator de risco independente para desenvolvimento futuro de DM2. Mulheres que tiveram DMG devem fazer rastreamento para diabetes ao longo da vida.

Fatores de risco para DMG

- Idade materna avançada
- Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
- Deposição central excessiva de gordura corporal
- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou préeclâmpsia na gravidez atual
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
- Síndrome de ovários policísticos
- Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Não existe, até o momento, consenso sobre a indicação de rastreamento e sobre o método diagnostico do DMG. A maioria das recomendações advém de consensos de especialistas. A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnostico prévio de diabetes. Entre 24 e 28 semanas de gestação, deve-se realizar o Teste Oral de Tolerância a Glicose (TTOG) com dieta sem restrição de carboidratos ou com ingestão de 150g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas.

Em 2010, a International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) definiu critérios diagnósticos do DMG baseados nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), uma pesquisa observacional que tinha como meta encontrar ponto de corte que ligasse a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos. O critério da IADPSG, porém, não é consenso mundial (tabela 1).

Desde 2011 a American Diabetes Association (ADA), adota o critério da IADPSG. No primeiro trimestre de gestação, a ADA utiliza os critérios para a população geral no TTOG, considerando os casos diagnosticados como diabetes mellitus pre-existente.
Em 2013, a OMS endossou o uso desses pontos de corte para o diagnóstico de DMG, destacando que glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou após sobrecarga > 200 mg/dL seriam critérios diagnósticos para diabetes mellitus franco, e não DMG.

Em 2017, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em associação com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde (MS) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), passou a adotar os novos critérios para rastreamento e diagnostico do DMG.

O TTOG deve ser realizado pela manhã, após jejum noturno de 8 horas, com sobrecarga de 75g de glicose. O diagnóstico de GDM é feito quando qualquer um dos valores de glicemia a seguir for atingido ou excedido.

Em 2013, o National Institute of Health (NIH) convocou uma conferência sobre os critérios diagnósticos de DMG e o painel, com representantes da obstetrícia/ginecologia, medicina materno-fetal, pediatria, bioestatística e áreas relacionadas, recomendou a abordagem diagnóstica em duas etapas: etapa 1: TTOG 1-h 50g que, se alterado, deve ser seguido pela etapa 2: TTOG 3-h 100g (tabela 2). Os fatores citados para a escolha do procedimento diagnóstico em duas etapas foram: a falta de ensaios clínicos demonstrando os benefícios da estratégia de uma etapa do IADPSG e as potenciais consequências de identificar um grande grupo de mulheres com DMG, incluindo a medicalização e aumento de custos com a saúde.

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adota a abordagem em duas etapas. Recomenda qualquer um dos limiares: 130, 135 ou 140mg/dL para o TTOG 1-h 50g. Uma revisão comparou os cortes de 130mg/dL e 140mg/dL. O maior cutoff teve sensibilidade de 70-88% e especificidade 69-89%, enquanto o menor corte foi 88-99% sensível e 66–77% específico. ACOG recomenda, para TTOG 3-h 100g, um dos dois conjuntos de limiares de diagnóstico (tabela 2), sendo cada um baseado em diferentes conversões matemáticas dos limiares originais, definidos em sangue total e em métodos não enzimáticos para determinação da glicose. Embora possa ser apontado o uso de um valor alterado para o diagnóstico, a ACOG observa que pesquisas são necessárias para avaliar os riscos de eventos adversos e se estas gestantes se beneficiariam de tratamento.

TTOG – Diagnóstico do DMG em duas etapas (NIH e ACOG)
1ª Etapa: TTOG com 50g de glicose anidra (sem jejum): Se glicemia maior ou igual a 140mg/dL* fazer a etapa seguinte.
2ª Etapa: O TTOG com 100g de glicose deve ser realizado pela manhã, em jejum. O diagnóstico de DMG é feito se glicemia é maior ou igual aos valores de corte em dois pontos da curva.
Assessoria Médica – Lab Rede

Referências
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional. In Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017.
2. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S13–S28.
3. The American College of Obstetricians and Gynelcologists. Gestational Dibetes. ACOG Practice Bulletin. 2018; 131(2):e-49-e-64

Depoimento

Gabriela Pais Marcio Grillo

AVALIAÇÃO: POSITIVO

Eu recomendo. ..bom atendimento e bom preço...

Jose Sergio Oliveira

AVALIAÇÃO: POSITIVO

NOTA 10